为进一步贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，近日，市政府办公室印发了《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，现将文件有关内容解读如下。
一、出台背景
医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”“救命钱”。习近平总书记高度重视医保基金安全，多次就医保基金监管工作作出重要批示指示。近年来，通过建机制、夯基础、严监管、重打击，坚持专项检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。亟需建立健全常态化监管的制度机制，坚决守住医保基金的安全底线。
为了加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，着力解决工作实践中突出难点问题，着眼构建长效机制，2023年5月26日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号，以下简称《实施意见》）。2023年10月1日，河南省人民政府办公厅印发《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》（豫政办〔2023〕55号，以下简称《实施方案》）。国家和省文件均强调，各地区各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，强化组织领导，加强统筹协调，明确目标任务，细化职责分工，完善部门联动机制，合力做好医保基金使用常态化监管工作。为贯彻落实国家《实施意见》和省《实施方案》，做实做细我市医保基金使用常态化监管，结合我市医保基金监管实际，在符合国家和省工作导向、总结周口本地实践经验、吸收兄弟地市优秀做法的基础上起草了我市《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，并征求市发展改革委、公安局、财政局、卫生健康委、审计局、市场监管局、人力资源社会保障局、民政局、行政审批政务信息管理局等相关部门意见进行修改完善，经市政府研究同意后，由市政府办公室印发实施。
二、出台意义
《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》是一份针对医保基金监管的重要文件，开展医保基金使用常态化监管，是有效维护基金安全的重要举措，加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
三、主要内容
《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》主要包括总体要求、全面开展常态化监管、健全制度机制、落实落细各方责任和保障措施五方面内容：
（一）总体要求。明确了指导思想、工作布局和目标任务。
（二）全面开展常态化监管。主要是开展常态化监管的五种主要方式。飞行检查常态化主要是积极参与配合国家、省级飞行检查，做好飞行检查后续处置、整改落实工作，以发挥飞行检查带动引领作用。专项检查常态化主要是原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度专项检查，对举报线索反映医保基金可能存在重大安全风险的，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医保基金可能存在重大安全风险的，新闻媒体曝光造成重大社会影响的，可直接开展专项检查工作。对定点医药机构按信用等级实行分级分类监督管理，适时商请公安、卫生健康、市场监管等部门开展联合检查，严厉打击欺诈骗保行为。日常监管常态化主要体现定点医药机构、经办机构强化内部控制和自我管理，按照省、市自查自纠问题清单，定期检查本单位医保基金使用管理情况，自觉整改各类违规问题。智能监控常态化主要依托省、市医保信息平台，采用“互联网+”监管手段，加快推进全市智能审核、智能场景监控系统建设，提升精准化、智能化水平。社会监督常态化主要是鼓励和支持社会各界参与基金监管，实现政府监管与社会舆论监督的良性互动。
（三）健全制度机制。主要是市县有关工作部门、政府组成部门、各县（市、区）之间的五项主要工作机制。完善监管制度机制重点是完善以上查下、市县联动、抽查复查、提级查办、倒查追责、激励与约束并重的监管机制。完善协同监管机制重点是加强医保与相关部门的协同配合，推进信息互联互通、共享共治共用，同时强化行纪衔接、行刑衔接工作。完善信用管理制度重点是推行定点医药机构、参保个人等信用主体分级分类管理，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，维护信用主体合法权益。建立跨区域监管工作机制重点是建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、问题线索横向移送、违规问题协同处理等工作机制，防范跨区域就医过程中的欺诈骗保风险。完善重大事项处置机制重点是强化风险研判预警和请示报告，凸显医保基金监管工作领导小组牵头抓总、统筹协调作用，防范化解医保领域重大风险隐患。
（四）落实落细各方责任。主要是五方责任，包括医保行政部门监管责任、医保经办机构审核稽核责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。
（五）保障措施。包括强化组织领导、提升监管能力、强化法治保障、严格责任追究、做好宣传教育五方面。
四、重点政策举措
《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》在全面贯彻国家《实施意见》和省《实施方案》的基础上，紧密结合市情实际，对开展常态化监管、健全制度机制、压实工作责任、强化组织保障等措施进行细化，增强了政策的可操作性，为提升医保基金监管效能提供有力支撑。主要有以下特点:
一是坚持以人民为中心。文件深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，聚焦维护医保基金安全，确保医保基金平稳运行，让人民群众能更多更好更公平地享有医疗保障权益。
二是坚持以问题为导向。针对医保使用、管理、监督过程中的审核、结算、监管等关键环节，提出了强化智能监控、对重要岗位监督的具体措施；根据跨部门综合监管要求，提出了医保基金监管部门间的具体联动措施，形成监管合力。
三是坚持便于抓落实。结合我市实际，将国家和省文件进一步细化，提高操作性，便于各县（市、区）直接抓落实，各部门同向发力、同频共振，共同维护医保基金安全。
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《周口市人民政府办公室关于印发加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》